申请人：×××(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

　　被申请人：×××(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

　　申请人与被申请人因×××一案，经×××人民法院×××年××月××日以×字第××号判决书(调解书)作出判决(调解)，现判决书(调解书)已发生法律效力，但被申请人拒不(全部)履行判决书(调解书)中规定应尽的义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向你院申请予以执行。

　　申请执行事项：(写明判决书中有关被申请人应该履行的事项、方式、方法等)

　　事实和理由：

　　此　致

　　×××人民法院

　　申请人：(签字或盖章)

　　×××年××月××日